先日東京で開催された医療安全管理者養成講習会に参加してきました。
参加者は200名以上、職種は医師・看護師・薬剤師、特に医師が4割を占めているのは予想外でした。どこの病院も医師自ら、もしくは医師を巻き込んで医療安全の質の向上に取り組んでいるようです。

医療安全の質の確保に対する法律が年を追うごとに追加されています。
この動きは20年前に起きた医療事故から始まったとされています。1999年に2つの大きな医療事故がありました。肺の患者と心臓の患者を取り違えて手術を行った事件と、術後の患者が点滴の取り違いによって亡くなった事件。また同じ年に『To err is human（人は誰でも間違える）』という本がアメリカで出版され、大ベストセラーになりました。そこから医療に対する安全の動きが活発化し現在に至るというわけです。
当院でも数々のうっかりミス、ぼんやりミス、による小さな事例があり、毎回その事例を分析し、原因は何か、どうすれば防げるのかを検討しています。
今回はミスが起こってから対策を考える手法としてRCA分析、そして未然防止のための手法としてFMEA分析について学んできました。あと2回東京での講習が残っていますが、しっかり勉強して当院での取り組みに活かしていきたいと思います。

入院中の患者さん、通院中の患者さんにもお願いです。私たちが見過ごしている危険や、スタッフの気になる行為などがありましたら、遠慮なく師長にお伝えください。
ご意見用紙も積極的にお使いいただければ嬉しいです。

総看護師長　郷田　恭子