24^th EFORT Congress,２４-２６ May 2023 in Vienna,　Austria

Poster Session-Shoulder & Elbow

Stabilization using the roof of the cubital tunnel as a ligamentofascial flap during anterior subcutaneous transposition of the ulnar nerve

Takakazu Hirayama and Masaaki Shindo

Department of Orthopedic Surgery, Shindo Hospital, Asahikawa City, Hokkaido, Japan

で発表してきました。
オーストリアの公用語はドイツ語ですが何処の学会も共通言語は英語です。

最終日発表で聴衆は少なめでしたがSerbia人医師に日本に行って膝関節,足外科、外傷を勉強したいのだが何処か紹介してくれないかと相談を受けました。私の勤務している進藤病院では手外科、膝　足外科と外傷をやっていると伝えておきました。

「音楽の都」ウィーンという印象が強いですが　実際は「芸術とカフェの街」で様々な所に芸術を感じ多くのカフェを目にします。私も一応、夕方にはテラスでケーキとメランジュコーヒーを満喫しました。実は４８年前一週間程ですがウィーン大学形成外科Millesi教授のもとで腕神経叢麻痺の勉強をしたことがあります。当時は１ドル３６０円時代で半地下の安宿に泊まって大変な思いで朝早くから夜８時頃まで手術見学したことを思い出しておりました。

街は緑が多く物静かで落ち着いたしっとりとした雰囲気の成熟した大人の街という印象です。見たところ観光客も少なくマスクをした人は皆無と言ってもいいくらいで殆どいませんでした。私もマスクはしませんでした。喫煙者が少し多いのにはがっかりしました。

学会出張の際には其の都市の大学訪問を常としております。今回も１３６５年創立、ドイツ語圏最古最大の大学Vienna universityを訪問、階段教室見学、回廊には同大学出身の世界的著名な学者というよりも偉人の胸像が設置され学生たちはこの歴史ある大学で学べることに誇りと自信をもっている感じでUniversityとはこうあるべきと感服し羨ましくも思いました。教室は昼食時のためか学生はまばらでした。伺ったついでに昼食は学生食堂で特大キッシュとサラダ約１２００円を食べましたが味は今一でした。広大な医学部付属病院で行く先に迷っていると、若手医師（アレルギー専門と言っていました）が声をかけてくれ道案内をしてもらいました、樹木緑の多いキャンパスを散策、精神分析学の創始者Sigmund Freud（１８５６－１９３９）ジークムント.フロイトの銅像に会ってきました。

文責　平山

十数年前よりサッカーグランドに人工芝が導入され、
スポーツ整形外科の学会では不意な転倒による手関節、肘関節の
外傷が報告されました。最近では急加速、減速が原因と思われる慢性的な障害が注目されております。

今回は、サッカーの試合中に突然受傷した稀な疲労骨折を紹介します。

16歳のサッカー部員で、試合中のランニングで受傷しました。
足部の外傷歴や疼痛などの前駆症状は無く接触もありませんでした。
初診時のレントゲンでは第５中足骨骨折部の近傍に骨皮質の肥大と硬化像を伴い、
新鮮骨折ではなく疲労骨折に特徴的な所見でした（写真1）。

手術時の所見でも疲労骨折特有の骨質を確認しました。

術後6週で反重力トレッドミルでのジョギング、
新鮮骨折より骨癒合が遅いので11週で公式戦完全復帰となりました（写真2）。

人工芝はメンテナンスが楽、維持費が天然芝より安価、
また降雪地域では屋外プレー期間の延長などが理由に急速に普及しています。

一方でサッカーシューズのソールとサーフェスの関連は、同じ石油化学で作られて
いるにも関わらず、芝メーカー、シューズメーカーともに研究されていないようです。

スポーツ整形外科医としては人工芝専用シューズを開発されてもよい時期だと
思います（写真3）。

スポーツ整形外科分野において報告の見ない新たな疲労骨折を紹介させていただきました。
（画像の掲載に際しご本人とご家族の承諾を得ております）

追記：2017年5月30日、当ブログで紹介した、超早期の診断とリハビリが功を奏した
中足骨疲労骨折のO君はその後札幌の強豪校に進学し、１年生からレギュラーで活躍。
北海道代表として全国高校サッカー選手権に出場しました。

理事長　進藤正明

このたび当院の平山隆三医師が、道内でも数少ない日本手外科学会・手外科指導医の認定を受けました。

95年夏に1年半のアメリカ、スポーツ整形外科手術研修留学最後の数ヶ月をDr.Jobeのクリニックでお世話になりました。それまで研修したホーキンス(R.Hawkins)先生とロックウッド(C.A.Rockwood Jr.)先生からの推薦状があり、手厚く歓迎していただきました。
特に、世界中から多くの見学医師が窓ガラス越しに遠くから傍観するなか、私は手術に参加が許され直接ご指導賜ったことは留学で得た宝物の一つでした。

アメリカではトミー　ジョン手術より、肘内側側副靱帯再建術(Reconstruction of UCL)と呼ぶのが一般的です。肘内側側副靱帯断裂（不全）に対するこの術式はジョーブ先生が開発し、大リーグのトミー　ジョン投手が手術を受け復帰後引退までの15年間に164勝（生涯288勝）を上げたことで一躍脚光を浴びました。日本人でも村田兆治、桑田真澄、荒木大輔他多くのプロ野球選手がこの手術で復帰。最近ではダルビッシュ有、大谷翔平選手も受けました。

私はジョーブ先生が行う、投手、アメリカンフットボールのクオーターバック、やり投げ選手に対する手術に加わりました。尺側側副靱帯損傷は投球動作時に肘にかかる外反力が原因となり靭帯が断裂、または弛緩する病態です。敵時に手術をしないと後に変形性関節症や関節ねずみを生じます。実際の手術は長掌筋腱という手首にある腱（切除してもあまり影響はない）を採取し、肘の上腕骨と尺骨に開けたトンネルに通して肘の安定性を獲得するといった実にシンプルな原理です。
一方でトンネルの方向、開口部の処理、移植腱の緊張度など随所に繊細な感覚とテクニックが必要で、私は当時実際にジョーブ先生から直接ご指導いただいた数少ない日本人でした。手術と同等に重要なのはリハビリプログラムで術後投球開始が許可さる６ヶ月間、実に綿密で段階的なプログラムがありました。術後の経過が芳しくないアスリートもいて、その多くはリハビリがうまく実践されなかったとのことでした。実際にある日本人野球選手も術後に緊急渡米がありました。その後、日本でも多くの施設でこの手術が行われておりますが、残念ながら米国との成績に開きがあるようです（術後の選手寿命や村田兆治さんがいまだに140キロ近い速球を投げるといったパフォーマンスレベル）。
ジョーブ先生は当時、全米で最も有名な医師の一人でしたが人当たりの良い物静かな紳士でした。「私の術式はご覧のように難しくないので君も日本でぜひトライしなさい」と控えめに話され、ゴルフの腕前も上級で著書のゴルフトレーニング本をいただきました。専門の肘関節、肩関節以外に膝関節にも知識が豊富で先生は私がそれまで研修した病院でのテクニックを手術中に時々尋ねられ、私は間違った事を伝えては大変と毎回とても緊張したことを覚えています。

帰国後は２回、来日されたジョーブ先生とお会いする機会がありましたが2014年３月に惜しまれながら他界されました。Jobe clinicは現在もSteadman clinicと並んで多くの優秀な継承者たちにより手術数、手術レベル、学会と論文発表で米国のスポーツ整形外科をリードし続けております。

４０th　SICOT Orthopaedic World Congress,4-7 December 2019 Muscat,Oman
整形外科　平山　隆三

Date: 2019-12-06
Session: Just-A-Minute Session 4
NEW TECHNIQUE OF ULNAR NERVE STABILISATION DURING
ANTERIOR TRANSPOSITION FOR CUBITAL TUNNEL SYNDROME
Takakazu HIRAYAMA, Masaaki SHINDO
Department of Orthopedic Surgery, Shindo Hospital, Asahikawa City,
Hokkaido (JAPAN),

タイトルで発表してきました。1の質問があり、早口でフォローが大変でしたが無事終了しました。

世界各国から参加して学会発表は英語が共通言語です。オマーンではアラビア語が公用語ですが小学校からアラビア語、英語を同時、学習するためがホテル,観光地、街，タクシーでは英語で不自由なく通じます。オマーンはアラビア半島の東端にある南北に長い国で西はアラビア海とオマーン湾に面しています。西はサウジアラビア、南西にイエメンと隣接し首都がマスカットです。アラビアンナイト(千夜一夜物語)に語られたっている船乗りシンドバッドはオマーンの港から出航されたといわれています。良きアラビアの姿を保っている国です。日本とは気候も文化も全く異なった国です。

下のアラビア語は右から左へ読み「ズカカタマヤラヒ」と書かれています。

最初に覚えたアラビア語はマッシュラ―（カッコいい！）でした。オマーンの人々の大多数はイスラム教を信仰して暮らしています。コーランには人の一生涯の生活の仕方、守らなければならない事が書かれており。国の法律もイスラム教の教えに沿って作られています。
産業は昔、乳香（木からとれるヤニ）が金と同等の価値がありヨーロッパ広く取引されていましたがキリスト教が広まるにつれ価値が下がりました。その後石油が発見され今では石油が国の繁栄を支えています。食事はハラールフードといわれ豚製品とアルコールは禁止です。マスカット滞在で辛かったことの一つはアルコール禁止でした。

文責　平山隆三

２0th EFFORT Congress,05-07 June 2019 Lisbon ,Portugal

整形外科　平山隆三

Poster Walk-Hand & Wrist Trauma
Pedicled On_–top plasty of a Traumatized Index Finger for Traumatic Thumb Amputation

Takakazu Hirayama and Masaaki Shindo,
Department of Orthopedic Surgery, Shindo Hospital, Asahikawa City, Hokkaido, Japan

タイトルで発表してきました。1,2の質問がありましたが無事終了しました。
欧州各国はじめ、世界各国から参加していますが学会発表は英語が共通言語です。ポルトガル語が公用語ですがホテル,観光地、街では英語で不自由なく通じます。

ポルトガルはユーラシア大陸の最西端に位置し北、東はスペインに国境を接し、南、西は大西洋に面する日本の約4分の１の国土です。15世紀から始まる大航海時代には、アジア、南米との交易によって膨大な富がもたらされ大きく繁栄していました。ヨーロッパで最初に海路で中国や日本など東アジアとの接触を持った国で、日本とは1543年ポルトガル人が種子島に漂着し鉄砲を伝え、1５49年にはフランシスコ・ザビエルが日本を訪れキリスト教の布教活動を行う等日本との繋がりの深い国です。中学校日本史で学んだ通りで、一度は訪問してみたい国の一つでした。お陰様で今回念願が叶いました。

雄鶏伝説に基づく「雄鶏ガロ」は「奇跡を起こすもの」、「幸せのシンボル」としてポルトガルで広く使われ、親しまれています。

現在のリスボンはのんびりした、レトロな感じで何となく日本の昔懐かしい落ち着ける街です。ホテルで翌日のタクシーの予約をお願いすると明日になったら言ってくれと前日予約はできませんでした。市内は20世紀初頭からのレトロな路面電車が今でも観光客だけでなく未だ市民の足としても利用されています。

食事は日本と似ているところがあります。乾燥鱈、イワシ、タコなど魚介類が主です。結構アルコール度２０度のポートワインに合います。全体としては北海道の方が新鮮で美味しいですね.写真はイワシの塩焼きとタコの唐揚げですが白ワイン、ビールに合います。必ずオリーブオイル（ガロ印）、ビネガーが付いてきます。

ポルトガルで一番ポプラーで美味しいお菓子、パステル・デ・ナタはカスタードクリームたっぷりのエッグタルト、特にパステル・デ・ベレンの焼きたてのナタは絶品でした。オバマ大統領も食したそうです。

いつもの様に自分用お土産はTシャツ（イワシ印）です。

文責　平山隆三

3月某日、理事長が当院のAPS療法を受けました。
業者の方もそばで見守ってくれています。
実施担当スタッフの方々です。入念な打ち合わせをしているところです。

細胞加工室という専用の部屋でAPSを作製します。

こちらがAPS作製キットです

採血した血液が固まらないよう、先に抗凝固剤を注射器に詰めます。
消毒をしてから55㏄採血します。

採血した血液をクリーン状態の環境下で１つめの専用容器に移します。

遠心分離器に15分間かけて血液をそれぞれの成分に分離させます。

分離されましたが、上部の透明な液体は使わないので、注射器で吸い出して捨てます。

1つ目の専用容器から必要な血小板血漿の部分を抽出し、次に2つ目の専用容器に移します。

2つ目の容器を遠心分離器にかけます

最後にこれだけのAPSが出来上がりました！
専用容器からAPSを取り出します。

これから理事長の膝にAPSが注入されます。

消毒→関節液があったら先に抜きます→APSを注入します→注射器を抜いて消毒して終わりです

いかがでしたか？
献血よりはかなり少ない量の採血なので、貧血になる心配はありません。
定期的に膝に注射をされている方は、同じ感覚でできる治療です。
いつでもご相談ください。

ちなみに、理事長の後日談です　「腫れも無く、膝も軽くなり、絶好調だ！」

デュプイトラン拘縮

手のひらの皮膚の下に手掌腱膜と言われる薄い線維性の膜があります。この手掌腱膜の線維(コラーゲン)が変性し、過剰に増殖、肥厚して収縮することによって指が徐々に曲がってくる疾患です。原因は不明ですが悪性ではありません、中年以降の男性に多く環指，小指に好発します。初期には手のひらに結節、硬結，小陥凹ができ皮膚がひきつれて（図1）経過とともに索状（拘縮索）となり指が伸ばしにくくなります。さらに進行すると中指、示、母指　指関節へと徐々に拡大します（図2）。曲げることはできます。通常痛みはありませんが指を伸ばせないため拍手がしにくい、手袋をはめにくい、洗顔時に鼻や目を突いてしまうなどの支障が出ます。人種差があり白人に多く日本人には比較的少ない。長期のアルコール摂取は危険因子で、糖尿病の方はデュプイトラン拘縮になり易い傾向にあります。　反対側や足の裏にできることがあります。

図１早期、　手掌部の結節、硬結，小陥凹と皮膚のひきつれ

図２後期　　拘縮索形成　指伸展困難、屈曲は可能

診断

症状が似ている疾患に狭窄性腱鞘炎（ばね指）、伸筋腱の断裂、関節ロキング、ガングリオン、腫瘍などと区別する必要がありますが手のひらの硬結、拘縮索と典型的指の変形より手外科専門医が見れば診断がつきます。

治療法

有効な内服薬はなく、指を伸ばすなどのリハビリテーションもほとんど効果ありません。指が曲がって日常生活に支障が出てくれば治療適応となります。おおよその目安は手掌部が机にピッタリくっつかなくなった（テーブルトップテスト陽性、図３）頃ですが、特に第2関節（PIP関節）が曲がってきたら早めに治療したほうがいいでしょう。

図３　テーブルトップテスト陽性

治療法には主に手術治療と局所酵素注射治療があります

手術治療

皮膚を切開して，増殖肥厚、線維化した手掌腱膜、拘縮索を切除して指を伸ばします。その際、拘束索に巻き込まれた大切な神経，血管を傷つけないように慎重に手術を行う必要があります。十分な訓練を受けた手外科専門医が行う手術です。

局所酵素注射療法(コラゲナーゼ注射治療)

2015年７月より承認された新しい治療法です。コラーゲン分解酵素コラゲナーゼ、をしこり、拘縮索部に局所注射して増殖肥厚したコラーゲンを分解、拘縮索を断ち切る治療法です。注射翌日、「指を伸ばす処置」を行います。この治療は日本手外科専門医で講習を受けた医師のみ可能です。

手術治療、注射治療ともに長所と短所があります。

予後

後療後は専門的リハビリ、装具療法を行います。拘縮再発の可能性もあります。

進藤病院は手外科認定研修施設，酵素注射治療実施施設に登録されています。

手外科専門医　　(http://www.jssh.or.jp/ippan/index.html)、
デュプイトラン拘縮研究会（http://www.dck.jp/index.html）

参照ください

整形外科　平山隆三

イタリアのボローニャで開催された第7回SIGASCOTに参加して参りました。膝、肩関節のスポーツ外傷と軟骨再生科学の学会です。参加の目的は以前より交流のあるヨーロッパのスポーツドクター達と情報交換すること、膝関節軟骨再生医療の最先端を学ぶことでした。

オーストリアはインスブルックのクリスチャン　フィンク(Christian Fink)先生のところには2012年に訪問して手術を見学しました。彼の開発した、微小切開による内側膝蓋大腿靱帯(MPFL)再建術を私が2016年に行い、中期成績を彼とフェロー達の前でプレゼンテーションしました。日本でもこの術式が認知されてきて大学病院等でも行われるようになったことを報告しました。

フランス、リヨンからソネリー　コテ(Sonnery-Cottet)先生です。昨年12月には1日に10件を超える膝前十字靱帯再建術を見せていただきました。彼の考える手術原理、適応が私と共感する部分が多く手術室では大声で語り合い大変盛り上がったことをよく覚えてくれていました。日本では懐疑的な医師も多い彼の膝前外側靱帯(ALL)再建を併用した前十字靱帯再建術ですが日本でも有効性を証明する発表が行われるようになりました。スポーツ復帰も以前より早くなりヨーロッパのプロアスリートが多く受けています。

イタリア、ミラノにあるHumanitas Universityのエリザヴェータ　コン(Elizaveta Kon)先生は整形外科医でありながら軟骨再生医療の世界的権威です。イタリアはこの分野で米国と並ぶ大国です。昨年、横浜でお会いし講演を拝聴しましたが会場は超満員で注目度の高い発表でした。ここ数年日本では人工関節が急増し適応緩慢傾向です。最終手段である人工関節ですが術後経過がよくない例もあり、軟骨再生医療に高い関心が集まっています。

彼女は日本で行われているPRP治療ではなく、APSという、より軟骨再生能が実証された次世代PRP治療の開拓者です。今後は当院でも導入を予定しており、今回も勉強させていただきました。すでに日本人のオリンピック選手も治療に関わっておりますのでKon先生、これからもよろしくお願いいたします。

彼らヨーロッパの医師たちは私より若い世代で、多くの手術をしながら研究、学会活動を精力的に行う傍ら、斬新な発想で常に新しいことにチャレンジしていることにいつも感心させられます。

さらにプロサッカー選手の前十字靱帯再建術後リハビリでも多くの先生とディスカッションし、本当に有意義な学会でした。この学会で学んだ知見を早速当院の患者さんにフィードバックしたいと思います。

理事長　進藤正明

FESSH　CONGRESS　13-16 June 2018 Copenhagen,Denmark
第23回欧州手外科学会　参加　報告　　　　　整形外科　平山隆三

e-poster
Use of the Roof of the Cubital Tunnel as a Ligamentofascial Sling during Anterior Ulnar Nerve Transposition
Takakazu Hirayama and Masaaki Shindo,
Department of Orthopedic Surgery,
Shindo Hospital. Asahikawa City, Hokkaido, Japan

のタイトルで発表してきました。
欧州各国から参加していますが学会発表は英語が共通言語です。

デンマークは人口560万人の、世界で最も小さな国の1つで立憲民主国です。「教育と福祉の国」、「幸福度ランキング№１」の国です。主産業は酪農です。当地で飲むカールスバーグビールは特別美味しいです。

アンデルセンの生誕地　バイキングの国としても有名です。

デンマーク　コペンハーゲンの一コマ
公用語はデンマーク語ですが街では英語が不自由なく通じます。
朝食はカフェでデニッシュとコーヒー

税金が高く自動車保有台数は少なく国土が比較的平坦なため移動通勤手段は主に自転車です。自動車専用レーンがあり皆さん結構なスピードで走っています。最初に「自転車に気を付けろ」と言われました。

１９世紀の哲学者、思想家キェルケゴール、デンマーク語表記は「キアゲゴー」が在籍した歴史あるコペンハーゲン大学の雰囲気を感じるため大学に行ってきました。
そこで手に入れた大学ロゴ入りTシャツ、自分用お土産です。

次回はBerlin Germany 　June 17-21 　2019です。